产后出血识别与处理
一、定义与诊断标准
1、定义：产后出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者出血量≥1000ml的情况，这是全球范围内孕产妇死亡的主要原因之一。
2、诊断标准：根据《产后出血预防与处理指南（2014）》，产后出血的定义为胎儿娩出后24小时内，阴道分娩产妇出血量≥500ml，剖宫产术分娩产妇出血量≥1000ml，或者失血后伴有低血容量的症状或体征，最新的ACOG指南（2017年）修订了产后出血的定义，无论何种分娩方式，产时及产后24小时内，产妇累计出血量≥1000ml，或伴低血容量的症状和体征出现。
3、临床表现
显性出血：直接可见的出血，如会阴垫浸湿、外露的血液等。
隐性出血：如宫腔内积血、阔韧带内血肿、腹壁和会阴部血肿等，这些可能不易被及时发现。
生命体征变化：包括血压下降、心率增快、呼吸急促等。
二、早期识别方法
1、监测生命体征：定期检查产妇的血压、脉搏、呼吸频率及体温，注意任何异常变化。
2、观察临床症状：留意产妇有无头晕、乏力、心慌等症状，这些都是出血过多的早期信号。
3、评估子宫收缩情况：产后应常规触摸子宫底，了解子宫收缩情况，以及时发现子宫收缩乏力。
4、准确测量出血量：采用称重法或容积法来估计出血量，确保准确性。
三、病因分析
1、子宫收缩乏力：最常见的原因，约占产后出血总数的2/3。
2、胎盘因素：包括胎盘滞留、胎盘植入、胎盘早剥等。
3、软产道损伤：如会阴裂伤、宫颈裂伤等。
4、凝血功能障碍：如血小板减少症、再生障碍性贫血等。
四、处理流程
1、初步处理
呼救：一旦发现产后出血迹象，立即呼叫有经验的助产士或上级医师求助。
建立静脉通道：快速补液，维持循环稳定。
吸氧：确保产妇充分供氧。
监测生命体征：持续监测血压、心率、呼吸频率及体温。
2、针对病因处理
子宫收缩乏力：按摩子宫，使用宫缩剂如缩宫素、麦角新碱等。
胎盘因素：及时清除残留胎盘组织，必要时手取胎盘。
软产道损伤：仔细检查并缝合裂伤部位。
凝血功能障碍：补充凝血因子，如输注新鲜冰冻血浆、血小板等。
3、手术治疗：当保守治疗无效时，考虑手术止血，如结扎盆腔血管、子宫切除等。
五、预防措施
1、加强产前保健：积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，对高危孕妇进行转诊。
2、积极处理第三产程：预防性使用宫缩剂，延迟钳夹脐带，控制性牵拉脐带。
3、密切观察：产后2小时内是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量的变化。
六、多学科协作
严重产后出血时，需组建多学科抢救团队，包括产科医师、助产士、麻醉科医师、妇科医师、血液科医师、重症医学科医师及放射介入科医师等，共同协作完成救治工作。
相关问题与解答
问题1：如何准确判断产后出血量？
答案：准确判断产后出血量对于及时诊断和处理产后出血至关重要，常用的方法包括称重法或容积法、休克指数法、血红蛋白水平的测定以及生命体征的观察，称重法或容积法是理论上最准确的方法，但实际操作中可能因无法完全收集而低估出血量，休克指数法通过心率与收缩压的比值来估算出血量，是一个简便且重要的辅助手段，血红蛋白水平的变化可以反映出血的程度，但在出血早期可能不够准确，综合运用多种方法可以提高判断的准确性。
问题2：产后出血的主要高危因素有哪些？
答案：产后出血的高危因素多种多样，包括但不限于以下几点：既往有产后出血史、多次人工剥离胎盘史、前置胎盘或胎盘早剥、巨大胎儿或多胎妊娠、产程延长、急产、难产、助产手术操作不当等，高龄产妇、肥胖、妊娠期高血压疾病等因素也可能增加产后出血的风险，了解并识别这些高危因素有助于提前采取预防措施降低产后出血的发生率。
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